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富洋烧烤店违规使用管道天然气和液化石油气“双气源”,未设置专用气瓶间,使用超过2米的橡胶软管、可调节式调压器、无熄火保护装置灶具,未安装液化石油气泄漏报警装置,不具备安全用气条件。在装修时未按要求设置2个安全出口,违规将二楼外窗全部封堵,设置影响逃生和灭火救援的广告牌,不符合消防疏散条件要求,且未申报营业前消防安全检查擅自投入使用。安全培训流于形式,员工不掌握燃气安全相关知识,不清楚50公斤“双嘴瓶”安全风险,违规操作处置。未制定燃气应急处置预案,未定期组织应急演练,发现燃气使用异常后未按照燃气企业要求关闭瓶阀并等待上门维修,而是自行购买调压器更换,在燃气大量泄漏时,未组织人员立即撤离。
这起事故主要有以下五个方面原因:一是送错气瓶。富洋烧烤店用气设施没有气化装置,按规定只能使用仅有气相阀的“单嘴瓶”,而配送公司却违规配送了“双嘴瓶”。二是接错瓶阀。店内的“双嘴瓶”调压器本来接在气相阀上,但事发前一天晚上,烧烤店员工为方便打扫卫生,卸下调压器,旋转移出“双嘴瓶”,但在移回原位时液相阀和气相阀朝向异位,员工误把液相阀当成了气相阀,并将调压器错接到液相阀上。一旦开阀使用,极易导致调压器损坏、液化石油气泄漏。三是擅自拆装。事发当天晚上,店员拧开阀门用气烧烤时发现异常、闻到异味,相继两次擅自拆卸安装调压器,在第三次卸下调压器后又违规拆解,发现损坏后致电询问配送公司,但没有听从劝阻,自行购置劣质调压器又接回液相阀上。在第四次拆卸调压器时,由于未关闭阀门发生泄漏,此时本应紧急关闭阀门,却误将阀门反向开大,处置中又误拉连接软管,使接口进一步松动,导致泄漏加剧。四是泄漏爆炸。经模拟测算,泄漏的液化石油气平均浓度达到4%-5%,达到爆炸极限,事发时因现场有正在使用天然气烹煮的灶具,泄漏的液化石油气与空气混合达到爆炸极限遇到明火发生爆炸,进而引发起火。五是伤亡扩大。没有组织疏散,烧烤店经理让店员赶快报警,但没有通知一、二楼顾客撤离,错失了人员逃生的最佳时机;唯一楼梯通道被堵,富洋烧烤店作为具有卡拉OK功能的餐厅本应有2个楼梯通道,但实际只有1个,又被炸毁的隔墙、冰箱等物体严重堵塞,二楼部分被困人员无法通过该处逃生;二楼临街窗户被堵,店主在装修卡拉OK包房时为隔音用装饰板、岩棉等封堵成墙,又采用锚固焊接的钢制广告牌将其完全封堵,造成“堵上加堵”,致使二楼部分被困人员无法通过窗户逃生,最终造成二楼被困人员伤亡扩大。
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